۷۵/۰

آلبومین

۶۹۰۰۰

۰۰۵/۰

اما فیلتراسیون آلبومین بعلت بار منفی آن و دفع الکتروستاتیک اعمال شده توسط بارهای منفی پروتئوگلیکانهای غشاء پایه محدود میشود. مواد محلول دارای بار الکتریکی مثبت بسیار سریعتر از مواد محلول با بار منفی فیلتره میشوند. همچنین مواد محلول خنثی نیز سریعتر از مواد محلول با بار منفی با وزن مولکولی برابر فیلتره میشوند. دلیل این اختلافات در قابلیت تصفیه این است که بارهای منفی غشاء پایه یک وسیله مهم برای محدود کردن عبور پروتئینهای پلاسما که به طور طبیعی بار منفی دارند ایجاد میکنند (چپمن و همکاران‌، ۱۹۴۸، دان، ۱۹۹۰، اسناولت و همکاران، ۱۹۹۱).
۶٫۲٫۲٫ ساختمان و عملکرد توبول
با وجود اینکه پلاسما در گلومرول‌ها تصفیه میگردد، این ساختمانهای توبولی هستند که مایع تصفیه شده را به درون ادرار انتقال میدهند. هر توبول از ۴ قسمت تشکیل میگردد: ۱) توبول ابتدائی ۲) قوس هنله ۳) توبول انتهایی ۴) توبول جمع‌آوری کننده. فیلترای گلومرولی بعد از ورود به کپسول بومن، به سیستم توبولی رفته و از آنجا در جریان عبور از بخشهای مختلف توبول همه فیلترا به جز یک لیتر از ۱۸۰ لیتر فیلترای روزانه، مجددا جذب خون میشود. یک لیتر باقیمانده به صورت ادرار وارد لگنچه میگردد. در حدود ۶۵ درصد از کل فرایند‌های بازجذبی و ترشحی سیستم توبولی در توبول ابتدائی به وقوع می‌پیوندد. سلولهای توبول ابتدائی دارای ساختمانهای کرک داری هستند که موجب افزایش سطح مورد نیاز برای بازجذب می‌گردند. همچنین این سلولها غنی از میتوکندری بوده و بدین ترتیب فرایند انتقال فعال را امکان پذیر می‌سازد (آقا علی نژاد، ۱۳۷۳). قوس هنله از سلولهای اپی‌تلیال تشکیل شده و نسبت به توبول ابتدائی میتوکندری کمتری دارد و بدین ترتیب نقش اندکی را در بازجذب مواد بازی میکند. این قسمت به طور عمده جهت دیفوزیون ساده مواد از جدارهای آن سازگاری پیدا کرده است. اهمیت فوق‌العاده قوس هنله در کنترل میزان رقیق شدن یا غلیظ شدن ادراری است که سرانجام توسط کلیه‌ها تشکیل میگردد. در جریان انتقال مواد به خارج از توبولها، غلظت آنها در داخل مجاری توبولی کاهش یافته و در مقابل در بیرون از توبولها غلظت آنها افزایش پیدا میکند. همین امر موجب پیدایش یک گرادیان غلظتی بالا برای جذب اسمزی آب
میگردد و در نهایت در نتیجه نفوذپذیری بالای توبولهای انتهایی نسبت به آب، حرکت اسمزی آب به بیرون از توبول روی میدهد (آقا علی نژاد، ۱۳۷۳).
شکل ۴٫۲٫ توبول
۷٫۲٫۲٫ پروتیئن اوری
به طور طبیعی مقادیر بسیار کم پروتئین در ادرار موجود می‌باشد که مقدار آن کمتر از ۲۰ میلی‌گرم در ۱۰۰ میلی‌لیتر ادرار و یا کمتر از ۱۰۰ میلی‌گرم در ادرار ۲۴ ساعت می‌باشد. در صورتیکه مقدار پروتئین ادرار بیش از ۳۰ میلی‌گرم در ۱۰۰ میلی‌لیتر و یا بیش از ۱۵۰ میلی‌گرم در ادرار ۲۴ ساعت باشد، دفع ادراری پروتئین یا پروتئین آوری اتفاق افتاده است. حدودا ۲۰ درصد از پروتئینهای دفع شده از نوع سبک وزن مولکولی مثل ایمونوگلوبولینها
( با وزن مولکولی ۲۰۰۰ دالتون )، ۴۰ % با وزن مولکولی سنگین مثل آلبومین ( ۶۵۰۰۰ تا ۶۹۰۰۰ دالتون) و ۴۰ % از موکوپروتئینهای تام‌ هورسفال که از توبول‌های انتهایی ترشح میشوند، هستند (میتلمن و همکاران، ۱۹۹۲، روبرت و همکاران، ۲۰۰۳، موگنسون، ۱۹۸۴، یادکین و همکاران، ۱۹۸۸، داماسگارد و همکاران، ۱۹۹۰). تقریبا ۳۰ پروتئین پلاسما مختلف شناخته شده است در ادرار افراد تندرست (پترسون و همکاران، ۱۹۶۹). موکو پروتئین تام‌هورسفال از نظر کمی بیشترین پروتئین دفعی ادراری است که منشاء آن پلاسما نبوده بلکه محل تشکیل آن سلولهای شاخه صعودی هنله می‌باشد. پروتئین آوری در بیشتر موارد، اولین و گاهی تنها یافته غیر طبیعی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی است که بیشتر از ۳ گرم در روز نشان دهنده تخریب گلومرول بوده و اغلب با هماچوری یا خون ادراری همراه است
(هرولد، روبرت و همکاران، ۲۰۰۳). پروتئین آوری میتواند هم به صورت خوش خیم و هم به صورت پایدار و بدخیم وجود داشته باشد. دلایل خوش خیم می‌تواند شامل تب، ورزش و یا فعالیت شدید بدنی، کم‌آبی، احساسات و هیجانات عاطفی و بیماریهای حاد باشد. بسیاری از دلایل خطرناک و جدی هم شامل گلومرولونفریتیس و تومورهای بدخیم سلولهای مغز استخوان می‌باشد. پروتئینهای پلاسما با اندازه ملکولی کوچک به نظر میرسد به طور طبیعی دفع میشوند در ادرار، اگرچه اندازه ملکولی احتمالا تنها فاکتور مهم برای برداشت پروتئینهای پلاسما نیست (پترسون و همکاران، ۱۹۶۹). نتایج تعداد زیادی از مطالعات نشان داده‌اند بخش عمده پروتئینهای پلاسما در ادرار از فرایند فیلتراسیون گلومرولی بدنبال آن بازجذب توبولی شدهاند (پترسون و همکاران، ۱۹۶۹). سه عامل مهم در دفع پروتئین در ادرار شامل نفوذ پذیری گلومرولی، باز جذب توبولی و انتقال پروتئینهای جذب شده می‌باشند (آقا علی نژاد، ۱۳۷۳). استحکام متفاوت نفوذپذیری گلومرولی به طور زیادی بستگی دارد به اندازه پروتئینها (پترسون و همکاران، ۱۹۶۹). بتا۲ میکروگلوبولین باید به طور موافقی از این سو به آن سوی غشای گلومرول طبیعی به میزان ۱۰۰% فیلتراسیون گلومرولی بگذرد اما این توانایی به هر صورت درست نیست زیرا پروتئینها گروههای باردار هستند و یک ملکول باردار ممکن است فعل و انفعال کند با ساختار گلومرولی و عبور گلومرولی بسیار مشکلی ایجاد کند (پترسون و همکاران، ۱۹۶۹).
۸٫۲٫۲٫ انواع پروتئین‌آوری

1. پروتئین آوری شدید (پروتئین‌آوری نفروتیک): پروتئین آوری شدید به صورت دفع پروتئین بیشتر از ۳ گرم در ۲۴ ساعت تعریف میشود.

1. پروتئین آوری متوسط: به صورت دفع ۲۴ ساعته ۵/۱ تا ۵/۳ گرم پروتئین تعریف میشود.

1. پروتئین آوری حداقل (پروتئین‌آوری غیرنفروتیک): پروتئین آوری خفیف به صورت دفع پروتئین کمتر از ۵/۱ گرم در ۲۴ ساعت تعریف میشود (هرولد، ۱۳۸۰، پورتمنز، ۱۹۸۵).

شکل ۵٫۲٫ پروتئین آوری گلومرولی
همچنین پروتئین آوری میتواند تقسیم شود در سه طبقه بزرگ پروتئین آوری لبریزی، پروتئین آوری توبولی و پروتئین آوری گلومرولی (کارول و تمت، ۲۰۰۰، سید علیزاده نادری و همکاران، ۲۰۰۸). پروتئینهای با وزن ملکولی کم فیلتره شده بوسیله گلومرول‌ها، تقریبا کاملا بازجذب میشوند در توبولهای ابتدائی اما در طی حالت افزایش تولید و سپس فیلتره شدن پروتئینهای با وزن ملکولی کم، مقدار پروتئینهای فیلتره شده تجاوز میکند از ظرفیت بازجذب توبولی و منجر میشود به پروتئین آوری لبریزی (سید علیزاده نادری و همکاران، ۲۰۰۸). در تومورهای بدخیم مضاعف سلولهای مغز استخوان، مقدار بیش از اندازه زنجیرههای سبک ایمونوگلوبولین تولید میشوند که می‌تواند نمایان شود در ادرار به خاطر محدود شدن ظرفیت بازجذب توبولهای ابتدائی (سید علیزاده نادری و همکاران، ۲۰۰۸). اما دو نوع پروتئین آوری گلومرولی و توبولی کاربرد استفاده بیشتری دارد.
۹٫۲٫۲٫ پروتئین آوری گلومرولی در مقابل پروتئین آوری توبولی
تمرین شدید ایجاد میکند تغییر در کارکرد گلومرولی و توبولی کلیوی را که این تغییرات شاید تشخیص داده شود بوسیله تعیین پروتئینهای با توده ملکولی پائین و بالای پلاسما
(پورتمنز و همکاران، ۱۹۹۶). پروتئینهای با وزن ملکولی کمتر از ۴۰۰۰۰ دالتون مانند بتامیکروگلوبولین، لیزوزیم و غیره به آسانی از گلومرول پالایش میشوند، ولی بعلت جذب مجدد کافی توبولی به مقادیر خیلی کم در ادرار یافت میشوند (کردی و ۱۳۷۴، کارول و تمت، ۲۰۰۰). در بیماریهایی که با اختلالات توبولی همراه است، دفع ادراری این پروتئینها افزایش می‌یابد که به آن پروتئین آوری توبولی می‌گویند. از طرفی میزان پالایش آلبومین و گلوبولین توسط گلومرول سالم بسیار کم است اما آلبومین و حتی ملکولهای بزرگتر در ضایعات گلومرولی بعلت اختلال در پالایش گلومرولی به مقادیر زیاد فیلتره میشوند که به آن پروتئین آوری گلومرولی می‌گویند، که توسعه می‌یابد در نتیجه افزایش فیلتراسیون ماکرو ملکولها (مثل آلبومین) از این سو به آن سوی دیوار مویرگی گلومرولی (سید علیزاده نادری و همکاران، ۲۰۰۸، ۳).
شکل ۶٫۲٫ نفوذپذیری گلومرولی پروتئینها
۱۰٫۲٫۲٫ عوامل فیزیولوژیک دفع پروتئین از ادرار
دفع گلومرولی مولکولهای پروتئینی ارتباط معکوسی با وزن مولکولی و ضریب انتشار آنها داشته و به طور مستقیم با غلظت آنها در پلاسما متناسب می‌باشد. علاوه بر اندازه مولکولی سه عامل دیگر انتقال پروتئینها از گلومرول را تحت تاثیر قرار میدهند که شامل مشخصات همودینامیکی، فرایندهای انتشاری و بار مولکولی می‌باشند. مشخصات همودینامیکی میزان تصفیه گلومرولی، انتقال ماکرومولکولها از دیواره مویرگی گلومرول‌ها را به واسطه تغییر حجم تحت تاثیر قرار میدهد و در واقع شکل‌گیری یک فیلترای فوق‌العاده، به وسیله نیروهای رانشی غیرفعال نظیر عدم تعادل موجود بین فشار گلومرولی، فشار اسمزی کلوئیدی پلاسما و فشار کپسول بومن کنترل میگردد. البته باید توجه نمود که تصفیه عامل انحصاری در انتقال نبوده و یک نسبت مساوی از انتشار و تصفیه در مورد دفع کلیوی هموگلوبین در سگ‌ها بدست آمده است (پورتمنز و همکاران، ۱۹۹۱). این بدین معنی است که انتشار مکانیسم اصلی در انتقال گلومرولی است. در کنار اندازه و شکل مولکول پروتئین و میزان تصفیه گلومرولی، بار ملکولی نیز به عنوان مشخصه مهمی در انتقال ماکرومولکولها مد نظر می‌باشد. ویژگی‌های الکترواستاتیکی دیواره مویرگی گلومرول به طور قابل توجهی عبور پلی‌آنیونهای گردش خونی را نسبت به ماکرومولکولهای خنثی با اندازه مشابه محدود می‌سازد. برعکس، انتقال پلی‌کاتیونها در مقایسه با انتقال ماکرومولکولهای خنثی با اندازه و ساختمان مشابه افزایش می‌یابد. پیشنهاد شده است که عناصر مسئول برای این محدودیت خاص پلی‌آنیونها و تسهیل انتقال پلی‌کاتیونها، گلیکوپروتئینهای موجود در گروههای کربوکسیلی است که در لایه اندوتلیال و
سلولهای اپی‌تلیال و بخشی از ساختمان غشاء پایه گلومرولی قرار گرفته‌اند. آسیب گلومرولی که موجب دفع ادراری پروتئین میگردد، در ارتباط نزدیک با از دست دادن ویژگی‌های انتخابی بار این مویرگها می‌باشد. با دانستن اینکه تقریبا ۲۰ میلی‌گرم از پروتئینهای پلاسما در هر ۲۴ ساعت دفع میگردد، معقول به نظر می‌رسد که در نظر بگیریم تقریبا ۹۵ درصد از مولکولهای پروتئینی تصفیه شده از گلومرول، در توبولها بازجذب می‌گردند. با وجود فهم این مطلب، با این حال اطلاعات اندکی درباره طبیعت عملکرد توبولها در دسترس می‌باشد. پژوهشات اخیر پیشنهاد میکنند که با اینکه دیده شدن آلبومین پلاسما در ادرار انعکاسی از تغییرات گلومرولی است، با این حال افزایش دفع پروتئینهایی با وزن مولکولی پائین که قابلیت تصفیه بالایی دارند به احتمال زیاد در نتیجه اختلال در بازجذب توبولی طبیعی آنها می‌باشد (پورتمن و جینلوز، ۱۹۶۸). مک (۱۹۷۵) اطلاعاتی را جمع‌آوری کرد که نشان داد در سلولهای توبولی، گوارش درون کلیوی قابل ملاحظه‌ای در پروتینهای بازجذب شده رخ میدهد. مولکولهای سالم یا فرآورده‌های کاتابولیک در کمک به برگرداندن پروتئینهای پلاسما به حالت عادی، در جریان خون رها میشوند.
۱۱٫۲٫۲٫ اثر ورزش بر فیزیولوژی کلیوی
ورزش، متناسب با شدت فعالیت بدنی، باعث کاهش جریان خون یا پلاسمای کلیوی میشود. ورزش متوسط، ۳۰ درصد از جریان پلاسمای کلی
ه کم میکند. در صورتی که ورزش سنگین، ۷۵ درصد کاهش را باعث میشود. با افزایش شدت ورزش کاهش پیشرونده‌ای در جریان خون کلیه ایجاد میگردد (۲). احتمالا مهمترین مکانیسم این مسئله انقباض شریانچه‌های آوران و وابران کلیوی در پاسخ به فعالیت سیستم سمپاتیک و افزایش آدرنالین و نورآدرنالین است (کردی، ۱۳۷۴). با کاهش جریان خون کلیوی طی ورزش، GFR نیز کاهش خواهد یافت. هرچند GFR به تناسب کمتر از جریان پلاسمایی کلیه کاهش می‌یابد و به همین دلیل است که کسر تصفیه افزایش می‌یابد. ورزش با تحریک بتا آدرنرژیک باعث افزایش ترشح رنین میگردد که می‌تواند سیستم رنین آنژیوتانسین، آلدوسترون را فعال نماید و وابسته به شدت ورزش است (کردی، ۱۳۷۴). بعد از ورزش، حضور پروتئینها در ادرار ثابت شده است. سیستم عصبی (سیستم‌عصبی خودکار)، غدد درون ریز و فشارخون در طی ورزش کلیه‌ها را کنترل میکنند. درونداد عصبی به کلیهها به طور وسیعی سمپاتیک – آدرنرژیک (آزادسازی NE) و اساسا بدون عصب رسانی عملکردی پاراسمپاتیک میباشد. فعالیت عصب سمپاتیک کلیوی (RSNA) به طور بالقوه اثر مستقیم بر جریان خون کلیوی و میزان فیلتراسیون گلومرولی دارد. کلیه‌ها ترکیباتی مثل رنین و پروستوگلاندین‌ها و نوراپی نفرین نیز ترشح میکند (زامبراسکی و همکاران، ۱۹۸۶). آدرنورسپتورهای درگیر در پاسخ کلیه، شامل رسپتور آلفا۱، برای تنگی عروقی کلیوی و افزایش بازجذب توبولی و رسپتور بتا۱، برای آزاد سازی رنین می‌باشند. عملکرد دفعی کلیه به طور کامل وابسته به فیلتراسیون (GFR مناسب) است و GFR مستقیما وابسته به فشار خون است. تغییرات در فشار خون سیستمیک هم به طور برجستهای عملکرد را تغییر میدهد.
۱۲٫۲٫۲٫ پروتئین آوری ورزشی
در فرد ورزشکار بیماریهای مختلف کلیوی می‌تواند عامل پروتئین آوری باشد. اما از سالها پیش نوعی پروتئین آوری خوش خیم در ورزشکاران سالم شرح داده شده که علت بوجود آمدن آن فعالیت فیزیکی و ورزشی است. افزایش دفع پروتئین در ادرار پس از فعالیت‌بدنی یک پدیده زود گذر و ناپایدار است و ارتباطی با وضعیت‌های پاتولوژیک ندارد و مکانیسمهای مسئول این فرایند در افراد سالم بدرستی شناخته نشده‌ است و نیاز به پژوهشات فراوان دارد (میتلمن و همکاران، ۱۹۹۲). ورزش پویا ممکن است منجر به افزایش دفع ادراری پروتئینها، به طور برجسته از پلاسما، در حین و بعد از یک جلسه تمرین شدید شود. پروتئین ادراری ورزشی حالتی از پروتئین آوری عملکردی می‌باشد. در انسانها نسبت بالای دفع پروتئینها تقریبا ۳۰ دقیقه بعد از ورزش اتفاق می‌افتد (پورتمنز، ۱۹۸۵، پورتمنز و همکاران، ۱۹۸۸). پروتئین آوری ورزشی که معمولا بعد از فعالیت بدنی اتفاق می‌افتد و در فعالیتهای شدید بیشتر رایج است یک فرایند برگشت‌پذیر بوده که با علائم بالینی همراه نیست. تعداد زیادی از ورزشهای برخوردی و غیر برخوردی مانند دو و میدانی، شنا و فوتبال می‌توانند عامل این نو پروتئین آوری باشد. میزان شیوع پروتئین آوری در ورزشهای مختلف متفاوت است. مثلا ۹۹% در دونده‌ها، ۶۰% در قایقرانها و ۸۰-۶۰% در شناگران استقامتی و در مجموع میزان شیوع ۸۰-۷۰% در ورزشکاران مختلف گزارش شده است (کردی،‌۱۳۷۴). اما میزان شیوع پروتئین آوری در فوتبالیست‌ها کمتر کار شده است. میزان بروز پروتئین آوری در فعالیتهایی که با شدت زیاد انجام میشود شایع‌تر می‌باشد. از آنجائی که پروتئین ادراری با ورزشهای تماسی