فصل اول

(کلیات تحقیق)
در این فصل به بررسی اجمالی بیان مساله و همچنین ضرورت بررسی، اهداف و فرضیه های پژوهش و تعریف واژگان کلیدی پرداخته میشود.

۱-۱ مقدمه

توجه، یکی از پیش نیازهای مهم حافظه بوده و این دو با هم از ملزومات اولیه جهت فرآیندهای یادگیری میباشند (وود[۱] ۱۹۸۷ به نقل از آنسوورس[۲] ۱۹۹۹). تأثیر عمیق و شدید نقص توجه و اختلال در حافظه و عملکردهای اجرایی مغز بر فعالیت های روزمره فرد امری پذیرفته شده است. نقایص خفیف توجه ممکن است انجام برخی فعالیت های روزمره را برای فرد دشوار یا حتی غیر ممکن سازند (سولبرگ[۳] ۲۰۰۴). توجه، تلاش ذهنی برای تمرکز برروی رویدادهای حسی یا ذهنی است. نقص توجه تأثیر منفی و بنیادی بر توانایی های انجام تکلیف در کودکان دارد. کودکانِ دچار نقص توجه اغلب در یک یا تعدادی از ابعاد و انواع توجه مشکل و اختلال دارند که این عدم کارآیی، منجر به بروز اختلالاتی میگردد و طیف ویژه ای نظیر نقص توجه-بیش فعالی (ADHD[4]) را شامل میشود. کودکان دچار اختلال نقص توجه-بیش فعالی اختلالات توجهی زیادی را تجربه میکنند که از این میان نقص توجه پایدار[۵] مهمترین نقص توجهی در این کودکان است (بارکلی [۶]۱۹۹۹). مطالعات متعدد، نقص عملکرد توجه پایدار را در کودکان دچار اختلال نقص توجه-بیش فعالی به اثبات رسانیده اند. (زنتال[۷]، فاکنبرگ [۸]۱۹۸۶، اسمیت ۱۹۸۵[۹]). همچنین مطالعات دیگری نیز، اختلالات حرکت چشمی را در کودکان ADHD مورد بررسی قرار داده اند (داگلاس[۱۰] ومونز[۱۱] ۲۰۰۳ ، بیلاسما ۱۹۸۹[۱۲] ، راندال جی راس۲۰۰۰[۱۳]).
در این مطالعه تأثیر بکارگیری استفاده از الگوهای ردیابی بینایی بر عملکرد توجه پایدار کودکان دچار اختلال نقص توجه-بیش فعالی مورد بررسی قرار گرفت، با این امید که مداخلات توجهی خاص، بعنوان شیوه مکمل درمانی – غیر دارویی برای نقایص توجهی کودکان دارای اختلال توجهی بیش فعالی مطرح گردد.

۲-۱ بیان مسئله

ویلیام جیمز[۱۴] در سال ۱۸۹۰ توجه را اینگونه توضیح داد که : توجه عبارتست از تمرکز ذهن به یک شیء از میان اشیاء به صورت رشته ای از اندیشه های همبود به شکلی روشن و زنده که اساس آن، متمرکز شدن و قرار دادن شیء مورد نظر در کانون توجه[۱۵]، تمرکز[۱۶] و آگاهی[۱۷] است. دونالد برادبنت نیز در کتاب ادراک و ارتباط، توجه را نتیجه وجود یک سیستم پردازش اطلاعات با ظرفیت محدود دانست. توجه مهارتی بسیار پیچیده است و در حقیقت در برگیرنده مهارت های متعددی است که هر یک در طی زمان و در طول رسش سامانه های عصبی و همگام با تجربه و دریافت محرک از محیط بروز پیدا میکنند. مشکلات توجهی طیف وسیعی از اختلالات روانپزشکی کودکان را بوجود میآورند که میتوان به اختلالاتی نظیر اختلال بیش فعالی-کم توجهی، اختلالات تکاملی – رشدی[۱۸] و اختلالات یادگیری [۱۹]اشاره نمود.
طبق تعریف راهنمای تشخیص بیماریهای روانی DSM-IV-TR[20] اختلال نقص توجه- بیش فعالی عبارت است از یک وضعیت عصبی – رشدی که براساس وجود الگوی پایدار نقص توجهی (به ویژه توجه پایدار[۲۱]) و یا تکانشگری[۲۲] و بیش فعالی[۲۳] به عنوان ویژگیهای بسیار تکرار پذیر و شدیدتر از میزان قابل مشاهده در همتاهای رشدی آنها مشخص میگردد و علائم آن با سطح رشدی تکاملی فرد تناسب و همخوانی ندارد. اختلال نقص توجه-بیش فعالی الگوی پایدار عدم توجه و یا بیش فعالی و رفتارهای تکانشی است که شدیدتر و شایع تر از آنست که معمولاً در کودکان با سطح رشد مشابه دیده میشود. هرچند بسیاری از موارد سالها پس از بروز نشانه ها تشخیص داده میشوند اما برای مطرح نمودن این تشخیص باید برخی از نشانه ها قبل از سن ۷ سالگی ظاهر شوند. در ایالات متحده میزان بروز اختلال ۲ تا۲۰% گزارش شده است، با این حال رقم ۳ تا ۷ درصد رقم اطمینان بخش تری است. اختلال موجب بروز آسیب در عملکردهای هنجار نظیر موفقیتهای تحصیلی، رفتار در مدرسه، تعامل با والدین و خواهر و برادر و ارتباط با همسالان میشود. در سبب شناسی این اختلال علل ژنتیکی، عوامل مربوط به رشد، آسیبهای مغزی، عوامل عصب شیمیایی، عوامل عصبی فیزیولوژیک و نیز عوامل روانی-اجتماعی مطرح میباشند. علائم بالینی این اختلال بطور عمده شامل نقص توجه و بیش فعالی به همراه تکانشگری است. این کودکان در خانه حاضر نیستند حتی برای چند لحظه خاموش بمانند و اغلب انفجاری و تحریک پذیرند. محرکهای بی اهمیت میتوانند به راحتی توجه کودک را مختل سازند. از خصوصیاتی که بیش از همه ذکر میگردد، شامل بیش فعالی، اختلال ادراک حرکتی، بی ثباتی هیجانی، نقص هماهنگی کلی

، نقص توجه (میدان توجه کوتاه، حواس پرتی، درجاماندگی، ناتوانی در اتمام تکالیف و تمرکز ضعیف)، تکانشگری (اقدام قبل از اندیشیدن، تغییرات ناگهانی فعالیت و از جا پریدن در کلاس)، اختلال حافظه و تفکر، ناتوانیهای اختصاصی یادگیری، نقایص گفتاری و شنیداری، علائم مبهم عصبی و بی نظمی های نوار مغزی میباشند. (کاپلان و سادوک[۲۴]۲۰۰۳).
طبق مطالعات انجام شده، کودکان دچار اختلال نقص توجه-بیش فعالی در طیف وسیعی از عملکردهای اجرایی مغز دچار اشکال هستند، خصوصاً در زمینه عملکرد توجهی، مطالعات متعددی نقص توجه مداوم و نیز توجه انتخابی را در این کودکان نشان داده اند (به نقل از توکا[۲۵] و همکاران ۲۰۰۸). نارسایی توجه مشخص ترین مشکل کودکان ADHD است و نخستین معیار تشخیصی محسوب میشود. (بارکلی[۲۶] ۱۹۹۷). بارکلی بیان میکند که مهمترین مشکل توجه در کودکان ADHD نقص توجه پایدار است. (بارکلی۱۹۹۷).
مشکلات حرکتی در کودکان دچار اختلال کم توجهی-بیش فعالی به علت اختلال در مسیر فرونتو استرایتال و مخچه ای ثابت شده است. همانند سیستم حرکتی، سیستم اکولوموتور این کودکان نیز با نقص در مناطقی از مخچه از قبیل عقدههای قاعده ای، تالاموس، مخچه، کالیکولوس فوقانی و تشکیلات مشبک ساقه مغزی است. سیستم اکولوموتور بعنوان یک سیستم میانجی بین حرکت و شناخت مطرح شده است. (زی و لی ۲۰۰۶).
بررسی سیستم اکولوموتور میتواند بعنوان یک بررسی مکمل حائز اهمیت باشد زیرا دادههای حاصل از این بررسی در یافته هایی مانند MRI و همچنین سایر آزمون های عصبی-روانشناختی یافت نمیشود. به همین دلیل تقریباً غیر ممکن است که توجه بینایی را بدون در نظر گرفتن دیدن[۲۷] به مفهوم اینکه در چه نقطه ای چشم ها ثابت[۲۸] میشوند، در نظر گرفت. )لاسکر و همکاران ۲۰۰۷). از این رو میتوان از بررسی سیستم اکولوموتور به عنوان یک ابزاردقیق برای ارزیابی مسایل شناختی و همچنین رشد نورولوژیک این کودکان استفاده کرد.
اهمیت این بررسی به این دلیل است که همین مناطقی که کنترل حرکات اکولوموتور را تحت کنترل دارند در کودکان ADHD دچار اختلال میباشند. به همین دلیل کودکان دارای اختلال، هم در شروع حرکات ساکادیک و هم درکنترل حرکات چشمی دچار مشکل هستند. این اختلالات اکولوموتور در این کودکان منجر به سرعت پردازشی پایینتر، مهارتهای خودکار کمتر و همچنین تلاش بیشتر در حین انجام کارهای روزمره میشود. (ماهونه[۲۹]۲۰۱۱).
با توجه به ارتباط متقابل بین حرکات چشمی و توجه و نقش توجه در کنترل ثبات بینایی در این پژوهش، تأثیر تقویت ردیابی بینایی و تقویت حرکات چشمی بر توجه پایدار کودکان دچار اختلال کم توجهی-بیش فعالی مورد بررسی قرار گرفته است.

۴-۳ روش جمعآوری دادهها :

جمعآوری دادهها با استفاده از پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک، آزمون عملکرد مداوم[۱۳۴] п و نیز پرسشنامه کانرز فرم والدین[۱۳۵] صورت خواهد گرفت. این ارزیابی یا ارزیابی ها در دو نوبت پیش و پس از انجام مداخله انجام میپذیرد.

حجم نمونه و شیوه محاسبه آن

با توجه به مطالعات مرتبط در کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه –بیش فعالی در زمینه حرکات چشمی و توجه پایدار و همچنین با توجه به مطالعات پیشین در سایر گروه های بالینی و در نظر گرفتن شرط آزمونهای آماری جهت تجزیه و تحلیل اطلاعات تعداد شرکت کنندگان در هر گروه، به صورت مجزا ۱۵ نفر در نظر گرفته شد.

۵-۳مکان و زمان انجام تحقیق

آزمونها در گروه مداخله در اتاقی در آزمایشگاه ویژه مطالعات شناختی انسانی در “پژوهشکده علوم شناختی” که از نظر شرایط آزمون مطلوب بودند در طی ۶ ماه (۷مهر ماه تا ۳۰ بهمن ۱۳۹۰) انجام شد و آزمونهای گروه شاهد نیز در همان محل و همان زمان انجام شد. مداخلات گروه مداخله در اتاق مخصوصی در “کلینیک کار درمانی رشد” صورت گرفت. مداخلات در اتاقی‌ انجام میشد که از نظر شرایط آزمون کاملاً مناسب بوده و شرایط از لحاظ نور و دما کنترل شده بود و در جریان مداخله اختلال ایجاد نمیکرد و همچنین از لحاظ سکوت و همچنین صداهای مزاحم کنترل شده بود.
نمایی از اتاق تاریک (مکان انجام مداخله)

۶-۳ ابزار جمع آوری اطلاعات

در پژوهش حاضر پرسشنامه مقیاس امتیازدهی کانرز توسط والدین تکمیل گردید. هر کودک توسط آزمون عملکرد مداوم (CPTII) و آزمون هوش وکسلر مورد سنجش قرار گرفت.
شرح آزمون عملکرد مداوم: در این آزمون عملکرد مداوم محرک هدف بصورت تصادفی روی صفحه نمایش ظاهر شده و کودک باید به محض ظاهر شدن محرک هدف، کلید خاصی را فشار دهد. آزمونگر از ابتدا کلید پاسخ و محرک هدف را به کودک اعلام مینماید. تعداد خطای حذف و خطای ارتکاب و نیز زمان پاسخ (عکس العمل) متغیرهای آزمون عملکرد مداوم میباشند. نسخه فارسی این آزمون دارای ضریب اعتبار ۵۳/۰ تا ۹۳/۰ میباشد.
آزمون عملکرد مداوم درسال ۱۹۵۶ توسط رازولد[۱۳۶] و همکارانش تهیه شد. هدف اصلی آزمون، سنجش پایداری توجه و هدف دیگر آن، سنجش کنترل تکانه میباشد. این آزمون به عنوان متداولترین ابزار آزمایشگاهی در تشخیص توجه پایدار شناخته شده است و در ارزیابی اختلال ADHD کاربرد فراوان دارد. این آزمون یک آزمون واحد نیست و تاکنون فرمهای مختلفی از آن برای اهداف درمانی و پژوهشی تهیه شده است. در تمامی فرمها، آزمودنی باید برای مدتی توجه خود را به یک مجموعه محرک نسبتاً ساده دیداری یا شنیداری جلب کند و هنگام ظهور محرک هدف با فشار یک کلید پاسخ خود را ارائه دهد. مدت زمان اجرای آزمایش با احتساب مرحله آزمایشی (تمرینی) که به منظور درک بیشتر آزمودنی قبل از اجرای مرحله اصلی صورت میگیرد ۲۰۰ ثانیه است. در آزمون عملکرد مداوم دو نوع خطای حذف[۱۳۷] و خطای ارتکاب[۱۳۸] نمرهگذاری میشود. خطای حذف هنگامی رخ میدهد که آزمونی به محرک هدف پاسخ ندهد و نشان دهنده این است که آزمودنی در استنباط محرک دچار مشکل شده است. این نوع خطا به عنوان مشکل در پایداری توجه تفسیر میشود و نشانگر بی توجهی به محرکها است. خطای ارتکاب هنگامی رخ میدهد که آزمودنی به محرک غیرهدف پاسخ دهد. این نوع پاسخ، نشان دهنده ضعف در بازداری تکانه است و به عنوان مشکل در کنترل تکانه (تکانشگری) تفسیر میشود.
مقیاس امتیازدهی کانرز: این مقیاس توسط کانرز[۱۳۹]در سال ۱۹۷۰ طراحی شد. این مقیاس به عنوان ابزار مناسب غربالگری (جهت جستجوی کودکان در معرض ADHD) و همچنین معیاری از شدت علائم در مبتلایان به ADHD پذیرفته شده است. این مقیاس توسط والدین و براساس مشاهدات و اطلاعات ایشان در مورد رفتارهای موجود کودکان ۴ تا ۱۸ سال پاسخ داده میشود. سه نوع از این مقیاس وجود دارد : پرسشنامه ۹۲ ماده ای اصلی، پرسشنامه ۴۸ ماده ای و پرسشنامه خلاصه شده ۱۰ ماده ای.
در این پژوهش از پرسشنامه خلاصه شده استفاده شده است.پرسشنامه شامل ۲۷ پرسش است که والدین آن را تکمیل می کنند. این پرسشنامه ۳ عامل بیتوجهی، مشکلات شناختی، تکانشگری، بیش فعالی را ظرف مدت ۱۰ دقیقه از طریق والدین مورد سنجش قرار میدهد. والدین هر ماده را برحسب ۴ درجه (اصلاً تا زیاد) درجه بندی میکنند.
کانرز درسال ۱۹۷۳ پایایی[۱۴۰] مقیاس امتیازدهی والدین کانرز را در دامنه ۷۰% تا ۹۰% تخمین زد (به نقل از پاشازاده). اعتبار آزمون در این پرسشنامه ضریب آلفای کرونباخ ۹۳/۰ است که این مقیاس دارای میانگینی معادل ۴۲/۲۱ و انحراف استانداردی معادل ۳۸/۱۶ میباشد.
لون[۱۴۱] درسال ۱۹۸۸ مدارکی از روایی افتراقی[۱۴۲] این مقیاس را به اثبات رسانید. به طو

ری که در مطالعه لون قدرت افتراق دهی بالایی بین کودکان عادی و کودکان مبتلا به بیماریهای رفتاری مختلف و همچنین بین انواع مختلف بیماریهای رفتاری توسط این مقیاس یافت شد (نقل شده توسط کانرز).

۹-۳ روش تجزیه و تحلیل دادهها

تجزیه تحلیل دادهها به کمک نرم افزار SPSS16 صورت گرفت. از آزمون t وابسته برای مقایسه متغیرها در هر یک از گروههای مداخله و شاهد بطور جداگانه و از t مستقل برای مقایسه متغیر ها در گروه های آزمایش و شاهد قبل و پس از مداخله استفاده شد.

۱۰-۳ ملاحظات اخلاقی

از کلیه والدین کودکان شرکت کننده در پژوهش رضایت نامه اخذ گردید.
والدین کودکان شرکت کننده در پژوهش از اهداف و شرایط پژوهش آگاه شدند.
اطلاعات شخصی افراد در این پژوهش به صورت محرمانه حفظ گردید.
آزمونهای این تحقیق هیچ ضرراحتمالی برای آزمودنیها در پی نداشت.
آزمودنی میتوانست در هر زمان از اجرای آزمونها که مایل بود از شرکت در پژوهش منصرف شود.
در صورت کارآیی مداخله، پژوهشگر متعهد میگردد که مداخله را برای گروه شاهد به صورت رایگان انجام دهد.
تمام مراحل انجام تست های ارزیابی،مداخلات و … برای خانواده هزینه ای در بر نداشت.

فصل چهارم

تجزیه و تحلیل آماری
در این فصل نتایج حاصل از محاسبات و تجزیه تحلیل های آماری با استفاده از برنامه نرم افزاری SPSS-16 در چهار بخش ارائه شده است.
در بخش اول بررسی همسانی در مورد متغیرهای دموگرافیک (سن و هوشبهر) و در بخش دوم متغیرها با استفاده از تجزیه تحلیل آماری از لحاظ وجود اختلاف معنادار بین دو گروه (شاهد و مداخله) و در بخش سوم محاسبات در قالب بررسی تفاوت بین گروه مداخله و شاهد از لحاظ اثرگذاری مداخلات الگوی دیداری و همچنین در بخش چهارم نیز وجود اختلافات درون گروهی در قالب متغیرهای پژوهش مورد بررسی قرار گرفته اند.
بخش اول

۱-۴ بررسی همسانی در مورد متغیر های دموگرافیک (سن-هوشبهر)

در ابتدا جهت نرمال بودن توزیع دادهها از آزمون کلموگروف اسمیرونوف استفاده شد (عدد کلموگروف =۱٫۶۶۵) که این عدد در سطح ۰٫۰۰۸ معنادار است.
سپس جهت بررسی و کسب اطمینان از عدم وجود اختلاف معنادار در مورد متغیرهای دموگرافیک (سن و هوشبهر) بین دو گروه (مداخله :کودکان ADHDتحت مداخله ردیابی بینایی، شاهد: کودکان ADHD) از آزمون آماری تی مستقل استفاده شد. براساس نتایج حاصله، دو گروه در این متغیرها از نظر آماری تفاوتی با یکدیگر نداشتند. جداول و نمودارهای ۱-۴ و ۲-۴ این مقایسه را نشان میدهند.
جدول۱-۴ : مقایسه میانگین سنی کودکان در دو گروه مداخله و شاهد با استفاده از آزمون تی مستقل

با توجه به اینکه نظریات کنترل دیداری و توجهی شواهد کاملی را فراهم آورده اند که مهارتهای بینایی – حرکتی و تقویت مهارتهای ردیابی بینایی جهت داشتن عملکردهای توجهی در همه سطوح مورد نیاز است. یافتههای این پژوهش نشان داد که استفاده از برنامه توانبخشی کامپیوتری مبتنی بر ردیابی بینایی شیوه ای جالب و قابل مطالعه ای برای آموزش الگوهای دیداری و حرکتی میباشد. استفاده از محیط رایانه به دلایلی چون با ثبات و رها بودن از خواسته های اجتماعی که برای ما استرس آور است و تسلط افراد بر سرعت و درک خود و تکرار پذیری مواد آموزشی در محیط رایانه جهت رسیدن به تسلط در زمینه های اشاره شده بسیار مناسب به نظر میرسد.
نتایج مطالعه حاضر توانست شواهدی را مبنی بر اثر بخشی ارتقای الگوهای دیداری بر عملکرد توجهی کودکان دچار اختلال نقص توجه – بیش فعالی فراهم آورد.

۴-۵ پیشنهادات

انجام مطالعه در جامعه آماری بزرگتر
طولانی تر بودن مدت درمان در گروه ADHD
انجام مطالعات تقویت الگوهای دیداری در سایر اختلالات روانپزشکی کودکان از قبیل اوتیسم، اختلال یادگیری و …
اختصاصی تر کردن تمرینات ردیابی بینایی

۵-۵ محدودیت ها

محدودیت زمانی برای انجام مداخله
عدم وجود منابع مالی جهت استفاده از ابزارهای ارزیابی مناسب تر
فاصله مکانی زیاد بین محل انجام تست و مداخله
نبودن مداخلات مشابه داخلی که مرور اطلاعات را سخت میکرد.

Refrences: منابع

Sadock BJ, Sadock VA. KAPLAN & SADOCKS: Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8rd ed. Lippincott William & Willkins; 2005
Lewis M. Chid & Adolescent Psychiatry: A Comperehensive Textbook. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott William & Willkins; 2003
Sadock BJ, Sadock VA. KAPLAN & SADOCKS: synapsis of psychiatry. 9rd ed. Lippincott William & Willkins;2003
Stein MT , Perrin JM. Diagnosis and treatment of ADHD in school-age children in primary care settings: a synopsis of the AAP Practice Guidelines. A merican Academy of Pediatrics 2003;24:92-98
Dreyer BP. The diagnosis and management of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in preschool children: the state of our knowledge and practice. Curr Probl Pediate Adolesc Health Care 2006;36:6-30.
Hughes L, Cooper P. Undrestanding and Supporting Children with ADHD : strategies for teachers, parents and other professionals. 1rd ed. London: SAGE Publications Company; 2007. P26-29.
Sadock BJ, Sadock VA. KAPLAN & SADOCKS: Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8rd ed. Lippincott William & Willkins; 2005
Sohlberg M, Mateer C. Cognitive Rehabilitation:an integrative neuropsychological approach. New York London: The Guilford Press ; 2001. P125-130
Gazzaniga MS. Cognitive Neuroscience. W.W.Norton and Company; 2001.
Conners CK. Conners Continuous Performance Test ĪĪ: Computer program for windows technical guide and softwarw manual. North Tonwanda NY:Mutli-Health Systems;2000
Tucha O, Walitza S, Mechlinger L, Sontag TA, Kubber S, Linder M, Lange KW. Attentional functioning in children with ADHD- predominantly hyperactive-impulsive type and children with ADHD- combind type. Journal of Neural Transmission 2006-410-421
Berwid OG, Kera EAC, Marks DJ, Santra A, Bander HA, Halperin JM. Sustained attention and response inhibition in young children at risk for Attention Deficit Hyperactivity Disorder. J Child Psychol Psychiatry 2005;46(11):1212-1229
Losier BJ, McGrath PJ, Klein RM. Error patterns on the continuous performance test in non medicated and medicated sample of children with and without ADHD: a meta-analytic review. J Child Psychol Psychiatry 1996;37:971-987
Oades RD. Differential measurement of sustained attention in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder or tic disorder: relations to monoamic metabolism. Psychiatry Res 2000;93:165-178
Barry TD, Klinger LC, Lyman RD, Bush D. Visual selective attention versus sustained attention in boys with ADHD. Journal of Attention Disorder 2001
Swanson JM, Posner MI, Cantwell D, Wigal S. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: symptom domains , cognitive process and neural networks. INR. Parasurman (ED). The Attentive Brain; 1998. P445-560
Barkley RA.Behavioral inhibition, Sustained Attention and Executive Functions: constructing a unifying theory of ADHD. Americam Psychological Bulletin 1997
Bylsma, F. W., & Pivik, R. T. (1989). The effects of background illumination and stimulant medicationon smooth pursuit eye movements of hyperactive children. Journal of Abnormal Child Psychology, ۷۳–۹۰٫
Nanda N.J. Rommelse ,Stefan Van der Stigchel c, Joseph A. Sergeant A review on eye movement studies in childhood and adolescent psychiatry. Brain and Cognition 68 (2008) 391–۴۱۴
Russell A. Barkley. the nature of ADHD.Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Third Edition: A Handbook for Diagnosis and Treatment. 2006
Jeffrey N.Epstein,Allatin Erkanli,C.keith Conners,Jane E.Costello and Adrian Angold.relations between Continuous performance test measures and ADHD behaviors.2002 Journal of Abnormal ChildPsychology
Douglas P. Munoz, Irene T. Armstrong, Karen A. Hampton, and Kimberly D. Moore. partment of Physiology, Queen’s University, Kingston, Ontario, K7L 3N6 CanadaAltered Control of Visual Fixation and Saccadic Eye Movements inAttention-Deficit Hyperactivity Disorder
Eric Borsting, O.D., M.S., Michael Rouse, O.D., M.S., and Ray Chu, O.D. Measuring ADHD behaviors in childrenwith symptomatic accommodativedysfunction or convergence insufficiency: a preliminary study2003
Arns M, de Ridder S, Strehl U, Breteler M, Coenen A.Efficacy neurofeedback treatment in Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD).2009
Dr. E. Mark Mahone, Ph.D., ABPP The Effects of ADHD (Beyond Decoding Accuracy) on Reading Fluency and Comprehension2011

۲-۳-۲ انواع فعالیتهای گردشگری با هدف بهبود جسمی و درمان امراض

بطور کلی سه زیرمجموعه برای فعالیت های گردشگری با هدف بهبود جسمی و درمان امراض تعریف شده
گردشگری تندرستی(Wellness Tourism)
مسافرت گردشگر به دهکده های سلامت و مناطق دارای چشمه های آب معدنی و آب گرم(اسپاها) را شامل می شود. در این نوع از سفر توریست برای رهایی از تنش های زندگی روزمره و تجدید قوا بدون مداخله و نظارت پزشکی راهی سفر می شود. معمولا این گردشگران بیماری جسمی مشخصی ندارند و بیشتر در پی بهره مندی از طبیعت شفابخش مناطق دیگر هستند.
گردشگری درمانی(Curative tourism)
مسافرت گردشگر به منظور استفاده از منابع درمانی طبیعی(آبهای معدنی، نمک، لجن و غیره) است که معمولا برای درمان برخی بیماری ها یا گذراندن دوران نقاهت تحت نظارت و مداخله پزشکی صورت می گیرد.
گردشگری پزشکی(Medical Tourism)
مسافرت به منظور درمان بیماری های جسمی یا انجام نوعی از عمل های جراحی تحت نظارت پزشکان در بیمارستان ها و مراکز درمانی را گردشگری پزشکی گویند. در این نوع از توریسم درمانی، بیمار ممکن است پس از درمان و معاجه نیازمند استفاده از فضاها و خدمات گردشگری سلامت(مانند آبگرم ها) باشد که در این صورت ممکن است گردشگری او با سفر به نقاطی که این امکانات را دارند تکمیل شود.(جباری،۱۳۸۷)
نوع دیگری از تعیین فعالیتهای گردشگری با هدف بهبود جسمی و درمان امراض در شکل ۲-۱ دیده می شود. در این تقسیم بندی(گارسیا و بنگا،۲۰۰۵) گردشگری درمانی به عنوان شاخه ای از گردشگری سلامت با ویژگی بیمار بودن شخص گردشگر تعیین گردیده است که نیاز به دریافت خدمات درمانی دارد.
بر اساس این شکل گردشگری سلامت مشروط به سالم یا مریض بودن گردشگر تعریف شده است. در صورتی که گردشگر سالم باشد اقدام به گردشگری بازدارنده نموده که این تعریف از گردشگری شامل گردشگری تندرستی و گردشگری پیشگیری می گردد.در گردشگری تندرستی گردشگر خدمات تندرستی دریافت کرده و در گردشگری پیشگیری خدمات سلامت به گردشگر عرضه می گردد.
در صورت بیمار بودن گردشگر، نوع گردشگری در دسته بندی گردشگری درمانی قرار گرفته و گردشگر نیاز به ریافت خدمات درمانی و پزشکی می باشد.
بیمار سالم
خدمات سلامت
خدمات تندرستی
خدمات پزشکی
شکل ۲-۱ : تقسیم بندی گارسیا وبنگا،۲۰۰۵
گردشگری درمانی یا پزشکی اصطلاحی است که با توجه به روند فزاینده مسافرت برای دریافت خدمات جراحی و درمانی در کنار گشت و گذار، استراحت و دیدن جاذبه های کشورها رایج شده است که شامل موارد ذیل می گردد :
– مراقبت بهداشتی درمانی : مسافر برای دیدن پزشک به یک مکان خارج از کشور خودش می رود تا به شیوه ای از درمان که در محل اقامت خود امکان ندارد، دست پیدا کند. برای مثال سفر به مکان هایی که دارای پزشک ها یا بیمارستان هایی مشهور به اقدامات درمانی ویژه ای هستند، از آن جمله است.
– تناسب اندام : گردشگر به منظور کم کردن وزن یا انجام فعالیتهایی برای حفظ سلامتی، کاهش استرس و گاه انجام بررسی ها و آزمایش کامل جسمانی، انجام اموری مانند رژیم غذایی برای کم کردن وزن و یا انجام برخی تمرینات خاص، سفر می کند. بسیاری از هتل ها دارای یرخی از این گونه تشکیلات هستند و در این مورد بازاریابی می کنند.
– گذراندن دوره نقاهت و بازپروری : گردشگر به مکان و یا مراکزی می رود که در آنجا مراقبتهای ویژه ای از وی به عمل می آید یا از نظر بهداشت و حفظ سلامت، شهرت دارد و افراد برای گذراندن دوره نقاهت و بازپروری به آنجا مسافرت می کنند و یا محیطی برای کاهش استرس است.(چاک وای گی،۱۳۸۲)

۲-۳-۳ تاریخچه توریسم درمانی

توریسم درمانی از دیرباز وجود داشته است، برخی مانند هال عقیده دارند که این پدیده از زمان یونان و رم باستان در اروپا وجود داشته و بعد به نقاط دیگر دنیا گسترش پیدا کرده است. در دوران باستان افرادی که دچار بیماریهای تنفسی یا رماتیسمی بوده اند که برخی از مناطق آب و هوایی خاص در بهبودشان تاثیر داشته به آن نقاط سفر می کردند.(هراهشه،۲۰۰۲) کلمه Spa (اسپا) که به احتمال زیاد از ریشه لاتین espa به معنای «چشمه» گرفته شده به مناطق دارای آبهای معدنی و گرم که پذیرای گردشگران برای استراحت و درمان بوده است، به کار می رود. این گردشگران برای آب تنی در آبهای گرم، نوشیدن آب چشمه های معدنی و یا ماندن در لجن های طبی به اسپاها مراجعه می کنند.(ضرغام،۱۳۷۹) برخی دیگر آن را از دوران نوسنگی و عصر برنز می دانند. در قرن ۱۶ پونس دی لئون مفهوم جدیدی را برای دنیا به ارمغان آورد، هنگامی که او در جستجوی چشمه جوانی به ایالت فلوریدا سفر کرد. در سده ۱۷۰۰ و ۱۸۰۰ استفاده از آب گرم در شهرهای آب گرم از جمله بادن در هر دو طرف اقیانوس اطلس شناخته شده بود.(منظم،۱۳۸۸)
در جداول زیر روند تاریخی و رشد صنعت گردشگری سلامت و توریسم در

مانی به تفکیک خلاصه شده اند.(جباری،۱۳۸۷)
جدول ۲-۱: روند تاریخی و رشد گردشگری سلامت